【关键词】  机械

　　摘要：目的：分析机械通气患者脱机失败原因，提高脱机成功率。方法：对2001年1月至2004年9月间，我院ICU收住的42例机械通气患者脱机失败69例次，进行回顾性调查分析。结果：69例次脱机失败中，生理学指标变化41例次（59.4%），原发病恶化17例次（24.6%），通气策略不当11例次（15.9%）。结论：机械通气失败的原因依次为生理学指标变化、原发病恶化和通气策略不当。因此，机械通气患者脱机时应掌握适宜的脱机时间和脱机的模式。

　　关键词：重症监护病房；机械通气；脱机
　ICU中机械通气是呼吸衰竭患者常用治疗措施它能帮助患者渡过呼吸衰竭,挽救患者生命,但长时期机械通气带来很多并发症,如呼吸机相关肺炎、气胸、纵隔气肿等，同时机械通气费用昂贵，且患者感到不同程度的不适。因此，在呼吸衰竭纠正后如何选择脱机时机及怎样脱机是治疗成功的关键。因此我们对我院近四年ICU69例次机械通气患者脱机失败的原因进行分析。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料：我院ICU2001年1月至2004年9月收治的各种原因的呼吸衰竭给予机械通气后脱机失败的42例，男35例、女17例，年龄20～85岁，年均年龄（50±10.0）岁。上机时间3～90d。心肺复苏后4例，脑外伤10例、脑出血5例、脑梗塞2例，重症胰腺炎1例、药物中毒1例、农药中毒3例、感染性休克3例、慢性阻塞性肺疾病6例、多器官功能衰竭4例、胸外伤2例、运动神经病1例。

　　1.2 脱机失败的判定：呼吸窘迫、呼吸频率＞30～35次/min，心率＞120次/min，出现高血压，精神状态改变如躁动，出汗等，脉博氧饱和度（SPO2）＜90%，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）明显增加或低氧血症。动脉血PH＜7.25即确定自主呼吸试验失败［1］。

　　2 结果

　　2．1 42例呼吸衰竭的患者机械通气后脱机失败69例次，失败原因主要分为3类：生理学指标变化41例次（59.4%），原发病恶化17例次（24.6%）脱机策略11例次（15.9%），详见表1。

　　表1 69例次脱机失败原因分析　略

　　2．2 在1周内脱机失败患者，多数是因原发性疾病恶化，脑出血、脑外伤为主。1周以上脱机失败者多为生理学指标异常所致。

　　2．3 生理学变化而导致脱机失败者，在纠正生理学参数的异常后，可以实现脱机。而其中以肺部感染，循环衰竭，合并肠衰竭，低钾，低钠等在脱机失败中起主要作用。临床需予重视并及时纠正。

　　2．4 慢性阻塞性肺疾病患者，因肺功能受损严重，长期呼吸困难，导致呼吸肌疲劳，在机械通气后极易产生呼吸依赖，脱机困难，需要用不同的脱机策略。在本组11例次COPD患者因脱机策略不当而脱机失败。因脱机速度过快引起呼吸窘迫5例次，导致重新上机。脱机模式不当6例次，其中应用持续气道正压通气（CPAP）方式脱机失败，改为持续正压通气/压力支持通气（CPAP/PSV）脱机成功2例次。应用同步间歇指令通气（SIMV）方式脱机失败后，改为SIMV/PSV脱机成功3例次。

　　3 讨论

　　3．1 机械通气是ICU作为呼吸支持的有效手段，在呼吸衰竭纠正后，何时脱机和怎样脱机成为关注的热点。过去有学者认为脱机成功的关键是应用何种呼吸机模式如SIMV、CPAP、PSV、BIPAP（双水平气道正压通气）等。近年来有学者研究持续呼吸衰竭长时间不能脱机的原因首先取决于患者自身情况［2］。

　　3．2 如何掌握合适的脱机时机是很重要的，在机械通气时，过早脱机会加重呼吸负担，导致呼吸肌疲劳和再次出现呼吸衰竭，而延迟脱机可能导致呼吸机依赖及产生并发症。目前脱机的时间窗无统一标准，往往取决于临床医师的经验，即对患者状况的综合评价，如患者原发病的控制，综合性生理学指标和相关的呼吸生理指标等。

　　3．3 近年来秦英智等提出联合应用的脱机模式，可以相互弥补单一呼吸模式的缺陷使其更加适合于患者，及早脱机，减少长期带机的并发症［3］。本组研究认为机械通气能否成功关键是患者的自身条件，即生理学指标的改善，如：生命体征的稳定性，体液酸碱度，电解质水平，以及全身营养状态等和原发病的控制。

　　3．4 对病程长，肺功能严重受损有呼吸机依赖的危重患者，选择合理通气模式。如：SIMV/CPAP/BIPAP―PSV联合运用，是比较合理的脱机模式［4］。近来年提出的持续气道正压―比例压力支持―自动管道补偿（CPAP―PPS―ATC）是一种更好的机械通气撤机模式［3］，值得探讨。

　　参考文献：

　　［1］邱海波,周韶霞.多器官功能障碍综合征现代治疗［Ｍ］.第１版.北京:人民军区出版社，2001．301-303.

　　［2］秦英智,许丽,徐磊,等.动态监测气道闭合压在预测脱机成功率中的应用［Ｊ］.中国危重病急救医学,1997,9(4):221-223.

　　［3］秦英智,展春,徐磊,等. 持续气道正压―比例压力支持―自动管道补偿与双水平气道正压―压力支持通气两种模式撤机方法的比较［Ｊ］. 中国危重病急救医学,2002,14(3):138-140.